系統建設背景

近年來，全國醫療保障制度逐步完善，基本醫保報銷比例有了大幅度提升，人民群眾看病就醫負擔有所下降。然而全國基本醫療保險體系再逐步完善的同時，醫療費用也呈現快速增長趨勢，醫�；�金支出占醫療總費用的比例不斷提高，因此，加強醫療費用監控，確保醫�；�金安全勢在必行。

2016年12月財政部等三部委《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》指出，我國基本醫療保險基金面臨著中長期不可持續的風險，其中，措施中指出，“各統籌地區要按照國家統一規定和部署，完善醫療保險信息系統，對各定點醫療機構費用實行事前提醒、事中監控，事后審核的全程實時監管”。因此，完善醫療保障智能監控系統具有重要意義，保障醫�；�金運行安全，提高醫�；�金使用效率，實現醫療保險制度可持續發展。

系統建設目標

根據醫保工作要求，建立以醫保審核規則為基礎的醫保智能審核與HIS接口系統，即事前審核系統，通過患者再醫院即將發生的每筆醫療費用進行自動篩選和分析，在醫生開具處方、醫囑時對可能存在的醫保違規行為，向醫生提供及時準確的醫保審核規則知識信息，反饋到醫生操作頁面，便于醫生及時調整處方，減少醫�？圪M問題的發生。同時根據常見錯誤提醒，促使醫生規范操作過程，提高行醫質量和效率。

系統總體架構

醫保智能審核系統是在現代化云計算和大數據信息技術基礎上，通過建立診療標準知識庫、用藥標準知識庫和醫保政策知識庫等規則，并設定相應的值，對醫療服務進行事前、事中和事后監控，以發現不合理醫療行為，控制醫療費用的增長；系統主要包括事前提醒系統、事中控制系統、事后監督系統、醫�？刭M智能引擎、數據倉庫數據挖掘平臺、系統兼容接口平臺等。

審核規則介紹

審核規則是系統審核數據的重要基礎，依據《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》、《中國國家處方集》、醫保政策建立審核規則，審核規則主要包括醫療行為異常監控、支付政策性審核、合理用藥審核、診療服務規則四大類規則，每類規則分別包括不同的審核細則，共計353個審核細則。

五、   系統功能簡介

系統功能主要包括審核規則知識庫、事前提醒對接系統、事中監控系統、事后人工審核系統和申訴系統、大數據綜合監管分析系統。

1.  審核規則知識庫

審核規則知識庫是醫保智能審核系統的根基，為事前提醒、事中控制提供保障。用于設置相應的審核規則，一般包括藥品、診療項目、醫用材料、審核規則知識點等，通過審核規則知識庫的建設，并設置相應的參數、閥值或權重等，對醫療服務違規行為進行自動篩查，篩查結果分兩類，一類是剛性違規、一類是疑似違規。

2.  事前提醒、事中監控對接系統

事前提醒、事中監控系統是需要嵌入到醫院管理信息系統中，主要布控在醫院管理信息系統的門診醫生工作站、急診醫生工作站、住院醫生工作站、門診掛號收費處、急診掛號收費處、住院收費處等，例如醫生通過醫院信息管理系統進行登記、開具處方（開立醫囑）、出院結算進行實時分析并給予事前提醒，并在醫生操作界面進行展示。

3.  事后人工審核和申訴系統

人工審核系統和申訴系統通過對疑似違規的醫療行為進行排查，重點審核基礎信息庫無法明確的醫療費用，并抽檢部分智能審核系統結果，以確保審核結果的準確性；申訴系統主要用于對審核結果有異議的患者，如果患者認為被拒付的醫療費用不合理，醫療機構可以通過申訴系統進行申訴，如果申訴成功，將由醫�；�金支付該部分醫療費用，通過建立申訴機制，減少醫保、醫院雙方的矛盾。

4.  大數據綜合監管分析系統

大數據綜合監管分析系統主要是依據醫療業務數據、審核數據等提供大數據分析，主要功能包括實時監控盟市數量、實時監控醫療機構數量、疑似騙保數量、醫療行為異常占比分析、事前審核提醒分析、醫院醫保費用統計分析、超醫保定額分析、次均費用月度分析、自費比統計分析、藥占比統計分析、次均住院日波動比分析、材料比統計分析，次均門診掛號統計分析等